Formulaire
Formulaire 12267*04 : Soins reçus à l'étranger - Déclaration à compléter par l'assuré
Vérifié le 14/01/2021 - Direction de l'information légale et administrative (Premier ministre)
Permet de soumettre votre demande de remboursement (avec justificatifs) à votre caisse si vous avez reçu des soins lors d'un séjour à l'étranger.